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Tratamiento de ulceras varicosas cronicas

El tratamiento eficaz de las úlceras venosas crónicas de la pierna requiere mucho tiempo y depende de una evaluación adecuada, que incluye el examen de la úlcera y del paciente. Se han realizado encuestas a médicos de cabecera sobre sus conocimientos y actitudes respecto al cuidado de las úlceras de la pierna.3,4 Estas encuestas han identificado la falta de acceso a las guías de práctica clínica basadas en la evidencia como una barrera importante para mejorar el cuidado de las úlceras de la pierna.3,4 Aunque existen varias guías publicadas para el tratamiento de las úlceras venosas crónicas5,6 y otros tipos de úlceras de la pierna7, no son adecuadas en una consulta general muy ocupada. Sadler et al1 indicaron que las «directrices tradicionales sobre úlceras de la pierna» disponibles pueden no ser apropiadas o aceptables en la práctica general.

Weller y Evans informaron de que una encuesta realizada a las enfermeras de consulta que tratan las úlceras venosas de la pierna en la comunidad identificó la necesidad de «directrices sencillas para los médicos de cabecera para el tratamiento de las úlceras de la pierna» con el fin de mejorar la atención a los pacientes2. Por lo tanto, una guía práctica que incorpore procesos analíticos y no analíticos de razonamiento clínico, lo que puede denominarse razonamiento clínico estratégico, sería útil en el tratamiento de las úlceras crónicas de las piernas en la atención primaria, que en un 90% se deben a causas venosas y/o arteriales.8 Esta guía práctica, que utiliza el enfoque A2BC2D e incorpora el concepto TIME de preparación del lecho de la herida,9,10 está destinada a los médicos de cabecera y a las enfermeras de consulta en una clínica de gran actividad. Se trata de una guía práctica, breve y basada en la evidencia, que abarca la exploración, el diagnóstico y el tratamiento inicial de las úlceras venosas crónicas de la pierna, que son la entidad más común.

También se ha incluido en esta guía la necesidad y las indicaciones de derivación a una clínica especializada. El primer paso es determinar la localización, el tamaño y el número en caso de que las heridas sean múltiples. Se recomienda encarecidamente tomar una fotografía digital con una regla desechable junto a la úlcera.11 A continuación se describe la extensión del tejido necrótico en el lecho de la herida T, la presencia de inflamación o infección I, la evidencia de cualquier maceración circundante M y el borde E de la úlcera, observando la presencia o ausencia de epitelización.

Esto forma el acrónimo TIME, que se describió en 2003 y sigue estando a la vanguardia del tratamiento de las heridas crónicas Tabla 1.10 La aplicación del concepto TIME con modificaciones para proporcionar un plan de tratamiento individualizado12,13 se describe a continuación en el apartado A2. La evaluación de la irrigación arterial de la pierna se lleva a cabo mediante la combinación de características clínicas y la medición del índice braquial del tobillo ABI con un monitor Doppler de bolsillo, que se sabe que tiene una alta especificidad en la detección de la oclusión arterial.14 La piel seca y sin pelo con pulsos pedales reducidos o ausentes indica una causa arterial de la úlcera. Un ITB de 0,8 requiere una investigación adicional con un escáner dúplex para confirmar la presencia y el grado de oclusión arterial.

Es importante recordar que un ITB elevado – 1,2 puede deberse a una arteria calcificada. En el contexto de un ITB elevado y características clínicas que apoyen una úlcera arterial, el paciente debe ser investigado más a fondo para la enfermedad arterial periférica. Un breve examen confirmaría o excluiría la presencia de lipodermatoesclerosis venosa crónica, venas varicosas, flebectasia cutánea y cualquier linfedema.

La prueba de sensibilidad bajo el dedo gordo del pie y el primer y quinto hueso metatarsiano puede evaluar la presencia de neuropatía diabética. Esto debe hacerse con un monofilamento de nylon de 10 g, evitando las zonas de callosidades. En caso de neuropatía con úlceras en el pie, se aconseja la remisión a un especialista, donde las instalaciones permiten aplicar una escayola de contacto total.

Esto permitirá la presión de la carga y ayudará a conseguir la curación. Las úlceras del pie diabético con rasgos de infección requieren un tratamiento rápido con una combinación de apósitos antimicrobianos tópicos y antibióticos sistémicos.15 Las úlceras atípicas de la pierna se caracterizan por tener una localización más proximal y pueden aparecer a pesar de que los pulsos distales sean palpables. Se asocian a manifestaciones cutáneas como máculas, púrpura, nódulos y livedo reticularis.16 Cuando se sospecha de una úlcera atípica en la pierna, el paciente debe ser remitido a una clínica especializada en heridas para una investigación y tratamiento adecuados.

Sin embargo, a menos que se aborde la causa subyacente de la úlcera, existe un alto riesgo de que la úlcera venosa de la pierna reaparezca después del tratamiento. Las causas subyacentes pueden ser la inmovilidad, la obesidad, una trombosis venosa profunda previa o venas varicosas. Más información sobre el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna.

El enfoque clínico estándar actual para el tratamiento incluye la compresión de las extremidades inferiores y el desbridamiento, que cura entre el 50 y el 60 por ciento de las úlceras venosas de la pierna.3 Si la terapia de compresión y el desbridamiento fallan, no existe un estándar ampliamente aceptado para el tratamiento de segunda línea. A continuación se presenta un resumen de las intervenciones que evaluaremos en nuestra revisión de efectividad comparativa del tratamiento de las úlceras venosas crónicas. Obsérvese que nuestro enfoque es más inclusivo que el publicado anteriormente